食道裂孔ヘルニア
肺や心臓がある胸腔と、胃や腸のある腹腔は横隔膜という筋肉によって隔てられています。横隔膜が規則的に動くことで肺に空気が出入りして呼吸がコントロールされています。食道は腹部にある胃に飲食物を届ける役割を担っているため、横隔膜には食道が通る裂孔があります。これが食道裂孔です。
本来、胃は横隔膜よりも下の腹腔にありますが、食道裂孔から胃の一部が上の胸腔部分にはみ出してしまっている状態が、食道裂孔ヘルニアです。食道裂孔ヘルニアは、胃の一部がはみ出ている傍食道型、食道に最も近い噴門部がはみ出している滑脱型、そしてその両方がはみ出している混合型に分けられます。
症状
症状が現れないことも多いのですが、食道裂孔ヘルニアがあると胃酸など胃の内容物が食道に逆流しやすくなるため、逆流性食道炎を起こすことがあり、その場合には呑酸や胸焼けなどの症状が現れます。また、横隔膜による締め付けで、つかえるような感じや胸部痛を起こすこともあります。
原因
横隔膜は筋肉ですから加齢などで衰えるとゆるんでしまい、食道裂孔ヘルニアを発症しやすくなります。また、腹圧が高くなると発症リスクが上昇します。肥満、喫煙、妊娠、気管支喘息などによる慢性的な咳、強く締め付ける衣類など、腹圧はさまざまな原因によって上昇します。生まれつき食道裂孔がゆるく、発症しやすいというケースもあります。
検査と診断
造影剤を用いたX線検査でも食道裂孔ヘルニアの有無・程度・種類はわかりますが、胃カメラ検査であれば食道胃接合部の直接的な確認ができますし、併発しやすい逆流性食道炎の診断や炎症の程度を正確に把握できるため、より適切な治療につなげることができます。
治療
治療は、症状に合わせた薬物療法と生活習慣の改善を中心に行います。逆流による呑酸や胸焼けなどがある場合には胃酸の出過ぎを抑える薬などによる治療が有効です。また、食事量や脂質の量を減らす、食べてすぐ横にならない、肥満解消、締め付ける衣類を着ないなどの生活習慣改善も症状改善効果が期待できます。
ただし、症状が重い場合や、胃の一部が横隔膜の上に出ている傍食道型の食道裂孔ヘルニアで症状が悪化する可能性が高い場合には横隔膜のゆるみを修復する手術が必要です。手術はお身体への負担が少ない腹腔鏡による手術が主流になっています。逆に無症状の場合には、積極的に治療せずに経過観察をするケースもあります。
バレット食道
バレット食道とは、胃酸や胆汁酸を含む十二指腸液が食道内に逆流することで食道粘膜が傷害され、その過程で発生します。バレット上皮は、食道の粘膜である扁平上皮（へんぺいじょうひ）が胃から連続して円柱上皮（えんちゅうじょうひ）という粘膜に置き換わる状態となります。現在日本においては、食生活の欧米化・肥満の増加・ピロリ菌感染率の低下などにより胃食道逆流症が増加しており、その結果としてバレット食道が増加してくると予想されています。バレット食道は、女性よりも男性に多い疾患です。女性は、女性ホルモンであるエストロゲンが予防的に働くのではないかと言われています。
症状と治療
胃食道逆流症にてバレット食道ができるためバレット食道の症状は、胃食道逆流症状を伴うことがほとんどです。中には、胃食道逆流症状がほとんどなくバレット食道が見られる方もいます。バレット食道の治療は、基本的には胃食道逆流症の治療となり生活習慣の改善と薬物療法となります。生活習慣の改善としては、禁煙・禁酒・ダイエットが中心となります。薬物療法は、胃酸を抑えるプロトンポンプ阻害薬（PPI）の内服を行います。
バレット食道とがんの関係
バレット食道で問題となるのは、バレット食道から”がん”が発生するということです。バレット食道は、胃酸・胆汁酸の食道への逆流による食道の慢性炎症が原因で、このバレット食道を背景としてバレット食道がんとなります。バレット食道を有する場合、通常と比べて30～125倍食道がんのリスクが高くなると言われています。またバレット食道は大腸腫瘍などを含めた大腸疾患とも強い関連性があるのではないかとも言われています。一度バレット食道と診断された方は定期的な内視鏡検査が推奨されます。
好酸球性食道炎
好酸球はアレルギーによって出現する白血球の1種です。この好酸球が食道粘膜に集中して出現し、炎症を起こしている状態が好酸球性食道炎で、アレルギー性食道炎と呼ばれることもあります。食物のアレルギーによって起こっていると考えられています
症状
主な症状には、喉のつかえ、飲み込みにくさ、胸やみぞおちの痛みなどがありますが、症状が現れないこともよくあります。5000人に1人程度の頻度で発症すると考えられてきましたが、検診などで胃カメラ検査を受ける方が増えたことで無症状の好酸球性食道炎が発見されることが多くなってきています。好酸球性食道炎で炎症が続くと食道が狭窄することがあり、食事がうまくできなくなることもあるため注意が必要です。
検査と診断
主な症状は逆流性食道炎と似ていますが、異なる治療法が必要になることが多いため正確な診断が重要です。内視鏡検査を行って粘膜の状態を確認し、好酸球食道炎特有の所見があったら組織を採取して生検を行うことで確定診断が可能です。
治療
アレルゲンを突き止めることができたら、その食材をとらないようにします。ただし、アレルゲンとなる食物は調べてもわからないことが珍しくありません。そのため、症状がある場合や炎症が強い場合には薬物療法が行われます。胃酸分泌抑制薬(PPI)が約半数の方に効果が認められるため、これによる治療が最初に行われます。これで十分な効果を得られない場合には、炎症を抑えるステロイド、免疫抑制剤、抗ロイコトリエン拮抗薬などが使われます。薬物療法によって状態が改善しても治療を中止してしまうと再発しやすいため、再燃させないために慎重なコントロールを行います。
食道静脈瘤
静脈瘤は、静脈の血管壁が膨れて瘤のようになっている状態です。食道静脈瘤は、食道の粘膜下にある静脈に流れ込む血液量が過剰になって生じます。進行すると静脈瘤が破裂する可能性があります。
原因
消化管から集まった血液を肝臓に送る肝門脈の流れが滞って血液が逆流し、食道の静脈の血液量が増加して瘤状に膨れます。肝門脈の逆流は肝硬変など肝臓の病気によって肝臓が受け入れる血液量が減少して起こり、食道だけでなく胃などに静脈瘤を生じさせることもあります。
症状
静脈瘤自体が症状を起こすことはありませんが、静脈瘤が破裂すると吐血や下血などを生じます。また、原因となる肝臓病の症状として、黄疸・倦怠感や疲労感・胸部血管が浮き出る・手のひらの赤みなどが現れたら、静脈瘤を発症していないか確かめる必要があります。
検査
内視鏡検査で静脈瘤の状態を観察し、出血の可能性や炎症の有無、周囲の血管などを確認します。超音波内視鏡検査(EUS)、CT検査、経皮経肝門脈の造影検査などでより詳細に調べることもあります。こうした検査により治療方針を決定します。また、治療効果を確認するためにも同様の検査を行います。
治療
静脈瘤の破裂や出血を避けるために、内視鏡による治療が行われます。内視鏡の先端から注射針を出して静脈瘤に硬化剤を注入する食道静脈瘤硬化療法( EIS)、内視鏡の先端から器具を出して静脈瘤を縛ってから除去する内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL) があります。どちらの治療法にもメリットとデメリットがあるため、最近では両方を併用した治療法も登場しています。
食道粘膜下腫瘍
粘膜下腫瘍とは、消化管の壁の粘膜の下にできる腫瘍のことをいいます。そのため、表面の粘膜は正常の粘膜で覆われているため膨らみがあることで粘膜下腫瘍であると分かります。食道の粘膜下腫瘍の多くは、平滑筋腫という良性の腫瘍であることがほとんどです。稀に消化管間葉系腫瘍（GIST）や悪性リンパ腫などの悪性の腫瘍の場合があり、手術や化学療法などが必要となることがあります。
症状
嘔吐腫瘍が小さい場合には、とくに症状はありません。腫瘍が大きくなると食道の通過障害が生じ、嘔吐・食欲不振・体重減少などの症状がでます。GISTや悪性リンパ腫などの場合には、表面の真ん中辺りが潰瘍化して出血して吐血や下血・黒色便などの症状がでることがあります。
治療
腫瘍が小さく良性の場合には経過観察で十分です。悪性が疑われる場合や通過障害がある場合には切除が必要となります。粘膜下腫瘍には、食道の壁の内側にできる壁内型と壁の外側にできる壁外型があります。壁内型で腫瘍がさほど大きくなく筋層まで及ばない場合には内視鏡での切除（EMR or ESD）が可能です。壁外型や腫瘍が大きくリンパ節への転移などが疑われる場合には外科手術となります。他の臓器に転移している場合などには化学療法などが選択されます。
急性胃炎
急性胃炎とは、原因となることが発生してから短い時間で発症する胃炎のことです。胃炎とは胃粘膜が赤く腫れたりただれたりする状態のことをいいます。
胃の働きには、食べたものを一時的に留めておき、消化したり殺菌したりする働きがあり、このときに必要となるのが「胃液」です。胃液には胃酸と、消化酵素であるペプシンが含まれていて、胃に入ってきたものを溶かすという働きがあります。
胃液にはとても強い酸性の性質があり、胃の壁でも溶かしてしまう力があります。しかし、胃の内側にある粘膜は粘液でおおわれており、この粘液の働きによって胃粘膜は守られています。 胃の中は本来、攻撃因子となる胃酸やペプシンなどを含む胃液と、防御因子となる粘液とのバランスが整えられており、胃粘膜が胃酸によって傷つけられることはありません。しかし何らかの理由によってこのバランスが崩れてしまうと、胃粘膜は胃液（胃酸）によって傷つけられ、炎症が起こるとされています。
症状
急性胃炎になると、突然みぞおち辺りが痛くなったり、むかむかするなどの不快感、もたれ、膨満感、吐き気や嘔吐などの症状が現れます。軽い症状が2～3日続くこともあれば、長く不快感が続いたりすることもあります。
状態が悪化すると、炎症によって胃粘膜や十二指腸の粘膜の一番上（内側）の部分である上皮が欠けてしまい、ただれた状態の「びらん」になります。より深い部位の筋層まで欠けてしまうと「潰瘍」ができ、さらに進むと胃粘膜から胃の一番外側にまで孔があいてしまう「穿孔」を起こすこともあります。 なお、胃を荒らす原因となる刺激が続き、長期間にわたって炎症が起きている状態を「慢性胃炎」といいます。
診断
急性胃炎の確定診断を行うために必要な検査に、上部消化管内視鏡（胃カメラ）があります。胃カメラは、口や鼻から細い管を入れて、食道、胃、十二指腸を内側から調べることができます。管の先端についたカメラを使い、体の中の様子をモニターに映し出しながら、直接目で見てその状態を確認していきます。急性胃炎の検査としては、びらんや出血、潰瘍など、胃粘膜の状態の評価を行います。
治療
急性胃炎の場合、胃を安静にすること、負担をかけないように休ませることが治療の基本となりますので、まずは食事制限を行います。消化の良い食べ物（お粥やうどん、スープ、白身魚、卵など）をよく噛んでゆっくり食べるようにしましょう。場合によっては、1～2食程度の絶食をおこなうこともあります。また、コーヒーやアルコール、カレーなどの刺激の強い飲食物や喫煙は、しばらく控えるようにします。
さらに、症状を和らげるために、胃酸の分泌を抑える作用があるお薬などによる、薬物療法を行うこともあります。吐き気や嘔吐の症状が強い場合には、水分摂取も難しくなることがありますので、点滴を行うこともあります。
急性胃炎の原因がアニサキスである場合は、内視鏡検査を行う際に、胃壁に入りこんだアニサキスを除去することもあります。
なお、急性胃炎の治療で第一に必要とされるのは、原因となるものごとを取り除くこと（回避すること）です。規則正しい生活を送ることや、刺激物の飲食および過労やストレスを避けることが治療でもあり、急性胃炎の予防にもつながります。特にストレスをコントロールすることは、胃を守るためにとても大切です。精神的、肉体的なストレスが加わると、胃壁が傷みやすい状態になったり、神経系を刺激することで血流が悪くなったり、胃を守る働きが低下することがわかっています。ストレスをためないためには十分な睡眠をとり精神を安静にしましょう。また、ストレスと上手に付き合い、趣味やスポーツなどで気分転換し、早めにストレスを解消するようにしましょう。
慢性胃炎
長期間にわたって胃粘膜の炎症が続いている状態のことをいいます。慢性胃炎は、炎症の原因となる特定の病気が無いにも関わらず、胃の不快感や吐き気などの症状がみられることが特徴です。炎症とは赤く腫れたりただれたりしている状態ですが、こうした症状を検査で確認した上で慢性胃炎とする場合もありますし、後述する原因や患者さんの訴える症状から慢性胃炎であるとすることもあります。
慢性胃炎の状態を長期間放置していると、胃液を分泌する胃腺という組織が減り、胃粘膜が痩せて萎縮してしまし、「萎縮性胃炎」という状態になります。萎縮性胃炎は、胃がんと診断された患者さんの中で、胃の状態として多くみられるものです。ただし、萎縮性胃炎が必ず胃がんに進んでいくということではありません。
症状
慢性胃炎で多くみられる症状は、みぞおち辺りの痛みや吐き気、胸やけ、もたれ、むかつきなどの胃部不快感などです。しかしこうした症状は慢性胃炎の人全てにみられるものではなく、症状が現れないケースもあります。萎縮性胃炎になると胃液が分泌されにくくなり、消化不良を引き起こします。それにより胸やけやもたれ、食欲不振といった症状がみられるようになります。
原因
慢性胃炎の原因の大半は、ピロリ菌（ヘリコバクター・ピロリ菌）の長期感染によるものです。
ピロリ菌は、全長3～5μmほどの大きさで、もとは土の中にいる細菌ですが、井戸水の中で生きていることがあります。ピロリ菌が混ざった井戸水を飲むことで感染し、その感染者が乳幼児に食べ物を口移ししたりすることで、感染が広がっていくと考えられています。一般的には4～5歳くらいまでに感染することが多く、ピロリ菌は胃粘膜に定着し、感染範囲を広げていきます。ピロリ菌の除菌治療を受けなければ、感染は一生涯続きます。
胃には強力な胃酸があり、通常はそこに入りこんだ菌があったとしても、死滅してしまうようにできています。しかし、ピロリ菌は特殊なウレアーゼという特殊な酵素からアンモニアを作り出すことで、胃酸からピロリ菌自身を守ることができます。このアンモニアとピロリ菌自体が出すサイトトキシンという毒素が、胃粘膜を攻撃して傷つけ、慢性的な（長期間に渡る）炎症を起こします。ピロリ菌により傷つけられた胃粘膜は薄くなり、萎縮していきます。
このほか慢性胃炎には、「自己免疫性胃炎」や「A型胃炎」とよばれるものがあります。これらは、患者さん自身の免疫機能が、自らの胃の細胞を攻撃することで炎症が進んでいきます。胃の中心部分である「胃体部」に高度な萎縮がみられ、通常の慢性胃炎にみられる十二指腸に近い「前庭部」には萎縮がみられないという特殊な萎縮パターンがあり、悪性貧血の検査で見つかることが多いタイプの胃炎です。
また、肝硬変や腎不全によって血液循環や栄養・代謝がうまく機能しなくなっていることで起こる慢性胃炎や、解熱鎮痛剤など非ステロイド性抗炎症薬による薬剤性胃炎なども、慢性胃炎に含まれます。
診断
慢性胃炎は、上部消化管内視鏡検査（胃カメラ検査）で判明することが多い病気です。
慢性胃炎が確認されれば、ピロリ菌感染を疑い、検査を受けることをおすすめします。ピロリ菌感染の検査には、胃カメラ検査時に胃の組織を少しだけ採取して調べる検査、検査薬と呼気を利用する尿素呼気試験、血液や尿でピロリ菌に対する抗体を測定する検査、便でピロリ菌の抗原を測定する検査などがあり、これらを組み合わせて行うこともあります。
ピロリ菌感染は、萎縮性胃炎の原因となります。萎縮性胃炎はさらに、胃潰瘍や胃がんと関連していることが分かっています。胃粘膜の萎縮の度合いは、胃カメラで直接確認する方法以外に、血液検査で調べることができます。さらに、血液でピロリ菌に対する抗体検査とペプシノゲンを測定し、その結果をA～Bの4分類で胃がんのリスク判定を行う「ABC検診」という検査もあります。
治療
慢性胃炎と診断されても、無症状であれば治療はせず、経過観察となります。症状がある場合は、その症状に応じた薬物療法を行います。
慢性胃炎の原因がピロリ菌感染によるのであれば、除菌治療を行います。除菌は、胃酸を抑える作用のあるお薬と抗生物質2種の計3種のお薬を1週間服用し、服用後に一定期間を空けて「除菌ができているかどうか」を判定する検査を行います。除菌できていなかった場合は二次除菌として、2種のうちの1種の抗生物質を別の抗生物質に変更して、3種のお薬を1週間服用します。服用後は一次除菌の際と同様に、除菌ができているかを判定する検査を行います。二次除菌までは健康保険が適用されます。
胃潰瘍
胃酸の影響で胃粘膜に潰瘍ができている状態です。十二指腸潰瘍と比べると胃酸分泌が少ない高齢者の発症が多い傾向があります。胃潰瘍の原因は、ヘリコバクターピロリ菌の持続感染、そして非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の服薬が多くを占めます。また、ストレスの影響も受けます。
症状
みぞおちの痛みが代表的な症状です。食前・食後のどちらにも起こることがあります。お腹が張る腹部膨満感、吐き気や嘔吐、食欲不振、胸やけ、吐血、下血、貧血などを起こすこともあります。なお、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)による胃潰瘍では、自覚症状がない段階で吐血や下血などを起こすこともあります。
診断と治療
造影剤を用いた胃X線検査、胃内視鏡検査により診断できます。胃内視鏡検査では、胃粘膜の状態を直接確かめることができるため、より適切な治療が可能です。また、潰瘍から出血がある場合、胃内視鏡検査時に止血処置をすることもできます。ただし、内視鏡では止血が難しい場合には、手術が必要です。
治療では主に制酸剤(H2ブロッカーやプロトンポンプ阻害薬)が処方されます。服薬によって比較的短期間に状態が改善します。ただし、再発させないために症状が収まってからも長期間服薬を続ける必要があります。なお、ヘリコバクターピロリ菌陽性の場合には、除菌治療に成功すると胃潰瘍の再発予防に大きく役立ちます。制酸剤で状態が安定したら除菌治療をおすすめしています。
また、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が原因で胃潰瘍になっている場合には、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の中止や処方の変更が最も効果的です。ただし、疾患や状態などによっては処方の中止や変更が難しいケースがあります、そうした場合には、制酸剤や粘膜を保護するプロスタグランディン製剤を処方して胃粘膜の状態改善に導きます。
十二指腸潰瘍
十二指腸の粘膜が深く傷付いて潰瘍になっている状態です。日本では胃潰瘍の発症が多かったのですが、食の欧米化などによって十二指腸潰瘍も増加傾向にあります。胃に近い球部の壁に潰瘍ができやすく、発症は20～40歳と若い世代に多くなっています。胃酸分泌が盛んな方がかかりやすいとされていますが、その理由はわかっていません。近年になって、ヘリコバクターピロリ菌感染が発症や再発に大きく関わっていることがわかってきています。ヘリコバクターピロリ菌の感染分布が胃全体であれば胃潰瘍を発症しやすく、胃の十二指腸に最も近い幽門部に感染が集中していると十二指腸潰瘍を発症しやすいという指摘もされています。また、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)によって発症するケースもあります。
症状
みぞおちの痛み、重苦しさ、嘔吐、食欲不振、体重減少、吐血、下血などがあります。空腹時にみぞおちの痛みが起こりやすく、食事で胃酸が薄まると一時的に症状が緩和します。嘔吐、食欲不振、体重減少は潰瘍が治る際に起こる変形によって胃と十二指腸の間の幽門が狭窄したことで生じます。潰瘍が進行すると出血によって吐血、下血、貧血などを起こすこともあります。さらに進行して十二指腸に穴ができる十二指腸穿孔になると強烈な痛みを起こします。その場合は、緊急処置が必要ですからすぐに医療機関を受診してください。
診断と治療
胃内視鏡検査では、十二指腸粘膜の状態も詳細に確認できます。また、内視鏡で組織を採取してヘリコバクターピロリ菌感染の有無を確かめることも可能です。そのため、胃内視鏡検査により診断されます。
ヘリコバクターピロリ菌に感染している場合は、状態や原因に合わせた治療を行います。除菌治療によってほとんどの潰瘍は治癒して、再発率も大きく下げることができます。
それ以外の原因によって発症している場合には、状態や原因に合わせた治療を行います。非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)によるものの場合には、可能であれば処方の中止や変更を行いますが、不可能な場合には胃酸分泌抑制剤の長期間継続服用によって再発を抑えます。
禁煙やストレスの上手な解消も重要です。睡眠や休息をしっかりとって、バランスの取れた食事を1日3回、規則的にとるようにするなど、健康的な生活を心がけましょう。
消化管異物
消化管異物とは、薬のシート（PTP包装）・義歯（入れ歯）・魚骨などの本来であれば消化管に入ることのないものが入ってしまったものを言います。
治療
薬を包んでいる、PTP包装はプラスチックとアルミでできています。PTP包装は角が尖っているため、うっかり飲んでしまうことがあった場合には食道や小腸といった狭い消化管の粘膜に引っ掛かかり穿孔（穴が開いてしまう）の原因となることがあります。そのため内視鏡を使って取り除く必要があります。同様に魚骨や義歯も尖った部分が粘膜に引っ掛かる可能性があるため内視鏡での除去する必要があります。
消化管の狭窄や手術後の縫い合わせた部位に肉塊などの食べ物が詰まることがあり、これも消化管異物(Food impaction)の一つです。異物を除去するためには内視鏡で鉗子を用いて異物を取り除きます。
これらの異物を誤って飲み込んでしまった場合には的確な処置が必要となります。お困りの際は、お電話でご相談ください。
文責：佐久間 大 院長 【日本消化器内視鏡専門医・指導医、日本消化器病専門医・指導医、日本肝臓専門医、日本内科総合内科専門医 など】
